ŽIADOSŤ O VYSTAVENIE DUPLIKÁTU 
maturitného vysvedčenia

Meno a priezvisko žiadateľa                                                                           rodné priezvisko  *

Bydlisko / ulica, č. domu, mesto, PSČ                                                            mobilný telefonický kontakt

Dátum narodenia žiadateľa:                                                            

* rodné priezvisko sa vyplňuje v prípade, že žiadateľka má v súčasnosti iné priezvisko ako v dobe ukončenia štúdia 

žiadam o vystavenie duplikátu maturitného vysvedčenia:

Rok maturitnej skúšky:		
Trieda:		
Triedny učiteľ:		
Štúdium: 	od školského roku: 	do školského roku: 	

Odôvodnenie:
O vystavenie duplikátu maturitného vysvedčenia žiadam z dôvodu straty
 originálneho dokladu o ukončení štúdia - maturitného vysvedčenia. 	

Súčasne dávam súhlas  na použitie mojich osobných údajov pre uvedený účel.

V 	dňa: 	

                                                                           ..................................................................................
vlastnoručný podpis žiadateľa

   Vyplní škola:
Opis vydaný v Levoči dňa: .......................................

č.: .......................................

Preukaz totožnosti – číslo: .......................................

Osobne prevzal dňa: .......................................
	
Podpis: .......................................